Le business plan de l'infirmière libérale

La profession d’infirmière libérale (IDE : Infirmier Diplômé d’Etat) connait un grand essor en France depuis quelques années. En effet, cette fonction peut paraître plus avantageuse que le métier d’infirmière en milieu hospitalier, notamment en terme de rémunération. Malgré les nombreux avantages que peut apporter le statut de travailleur indépendant, quelques inconvénients subsistent néanmoins. De ce fait, il est essentiel de connaitre les divers aspects de cette profession avant de se lancer.

Un métier en pleine croissance

Le vieillissement de la population, la hausse des maladies chroniques et le développement des hospitalisations à domicile sont autant de facteurs qui stimulent la demande en soins d’auxiliaires médicaux. Malgré les politiques publiques pour limiter la croissance des dépenses de santé, les honoraires des infirmiers libéraux continuent de progresser.

Par ailleurs, le dernier avenant à la convention nationale conclue le 29 mars 2019 entre l’UNCAM et les principales organisations professionnelles tend à favoriser l’activité des infirmiers libéraux :

- Création de nouveaux actes (accompagnement à domicile de la prise médicamenteuse, bilan initial des plaies, prise en charge de soins post-opératoires à domicile) et revalorisation d’actes existants (pansements lourds et complexes, etc.).

- Mise en place du Bilan de Soins Infirmiers (qui remplacera la Démarche de Soins Infirmiers à partir de 2020) afin de faciliter la coordination des soins des patients dépendants et création de forfaits journaliers de prise en charge de ces patients.

- Régulation démographique : mise en place de nouveaux contrats incitatifs pour les zones sous-dotées et évolution des modalités de régulation des zones sur-dotées.

- Création d’un acte d’accompagnement du patient à la téléconsultation réalisée par un médecin et aide à la modernisation et à l’informatisation des cabinets infirmiers.

Le secteur est segmenté par les professionnels selon :

• Le type d’actes : Les infirmiers libéraux sont presque tous conventionnés, ce qui leur permet de réaliser des actes remboursables par la Sécurité Sociale. On distingue :

- les actes techniques (AMI : actes médicaux infirmiers) qui sont exclusivement prescrits par un médecin,

- les actes de soins (AIS : acte de soins infirmier) qui peuvent être décidés par l’infirmier dans le cadre de la Démarche de Soins Infirmiers (DI).

• Le mode d’exploitation : Les associations en cabinets médicaux sont de plus en plus fréquentes. Elles permettent de mieux gérer les contraintes du métier (permanences, déplacements, horaires de travail, etc.).

Quelques chiffres :

Nombre d’infirmiers libéraux en 2017 : 90 630
En 2020 : 131 579
Honoraires des infirmiers libéraux en 2017 : 8 milliards d’€

En quoi consiste la profession IDE (Infirmier Diplômé d’Etat) ?

Selon l’article R4311-1, l'exercice de la profession d'infirmier comporte :

L’analyse,
L’organisation,
La réalisation de soins infirmiers et leur évaluation,
La contribution au recueil de données cliniques et épidémiologiques et La participation à des actions de prévention, de dépistage, de formation et d'éducation la santé.

Dans l'ensemble de ces activités, les infirmiers sont soumis au respect des règles professionnelles et notamment le secret professionnel. Ils exercent leur activité en relation avec les autres professionnels du secteur de la santé, du secteur social est médico-social, et du secteur éducatif.

L’infirmière libérale est une personne physique exerçant de façon indépendante des activités de soins tout en respectant un code déontologique et éthique.

L’ensemble des soins que peuvent prodiguer les infirmières libérales est encadré par le Code de Santé Publique. Entre autres, l’infirmière libérale est habilitée à faire des diagnostics, des dépistages, ou encore à prodiguer des soins à domicile. Néanmoins, il est possible de classer les soins que peut prodiguer l’infirmière libérale en 3 grandes catégories, à savoir les soins :

A domicile : surveillance des patients en prenant en compte les aides et les prises en charge personnalisées ;
Spécifiques : injections et prélèvements spécifiques à une maladie bien définie, nécessitant l’emploi de cathéters ;
Courants : prélèvements sanguins, les perfusions sanguines, les pansements ou encore les injections

Aux gestes de soins courants (habillage, toilette, pansements, injections, prises de sang, cures de chimiothérapie, …), il faut ajouter la gestion et l'administration du cabinet où elle exerce :

Tenir à jour les fichiers soins des patients,
Tenir à jour la comptabilité,
Gérer les commandes et les stocks, ...

Par-delà les routes, à la rencontre du patient dans son environnement, l’infirmier libéral veille en permanence à son bien-être et à sa guérison. L’infirmier libéral travaille au sein d’un cabinet avec plusieurs autres collaborateurs du secteur de la santé. Il peut soit y être à temps plein, soit effectuer des remplacements, soit en être le propriétaire.

Etes-vous fait pour cette activité ?

Comme l’infirmier à l'hôpital, en structure médicalisée ou en entreprise, le métier d’infirmier libéral est avant tout une passion. Il faut aimer s’occuper des patients et avoir envie de les aider dans des moments plus ou moins difficiles de leur vie. Avec ce métier de contact, il est essentiel de posséder de bonnes compétences de « savoir-être : sens du contact, patience, écoute, sens des responsabilités, organisation, gestion, rigueur.

Une bonne résistance physique autant que nerveuse est primordiale.

En terme de compétence : il faut :

une très grande qualification professionnelle,
un minimum d’aptitude commerciale,
une bonne maitrise de la gestion.

En terme de spécificités :

le poids de l’investissement est faible,
la qualité de l’emplacement a une influence moyenne,
l’intensité de la concurrence est importante.

En terme de vie privée :

le niveau de rémunération est intéressant,
le degré des contraintes horaires est très fort,
la facilité de remplacement est moyenne.

Les avantages de cette profession

Autonomie :

Tout d’abord vous gagnez une autonomie dans l’organisation et la répartition du travail ce qui n’est pas négligeable notamment lorsque vous avez une vie de famille. Vous n’avez pas de supérieur hiérarchique. Vous n’avez pas de restrictions vestimentaires. L’infirmière libérale peut organiser son planning à sa guise et choisir les patients qu’elle aura à traiter. L’organisation générale devient moins contraignante : finis les plannings imposés par les cadres de santé, qui donnent la cadence de la journée. Finis aussi le travail en équipe, les rotations nuit/jour, et les réunions de service.

Rémunération :

Votre rémunération peut vite devenir plus importante que celle perçue dans le milieu hospitalier.

En principe vous êtes soumis aux tarifs conventionnels de la Convention Nationale des Infirmiers mais vous pouvez choisir de ne pas l’être même si cela est peu commun et devenez alors libre de fixer vos honoraires.

Meilleur rapport avec les patients :

Dans le milieu hospitalier, l’infirmière salariée n’a généralement que de brefs échanges avec le patient, d’autant plus que leur période de service se fait par tour. A contrario, l’infirmière libérale, dans la majorité des cas, se déplace au domicile du patient pour lui prodiguer des soins qui peuvent s’étaler sur une longue période. De ce fait, une relation basée sur une confiance mutuelle et une certaine intimité s’installe entre le patient et l’infirmière libérale.

Les inconvénients de cette profession

C’est la seule profession de santé soumise à une obligation de continuité des soins (24h/24 et 365j/an) prévue par le code de la santé publique, sans que celle-ci ne soit compensée financièrement. Les pharmaciens à l’inverse sont rémunérés pour l’astreinte de garde. On notera aussi :

Départ en retraite sans décote qu’à partir de 67 ans.
Des conditions d’exercice difficile, la moyenne hebdomadaire de travail tourne autour de 53h.
Beaucoup de déplacements.
Des obligations de gestion qui demandent des compétences spécifiques aux chefs d’entreprise.
Pas de congés payés, ni d’arrêt maladie et peu de possibilités de vacances.
Une plus grande solitude : en hôpital, vous faites partie d’une équipe, d’un service, composé de collègues de travail que vous côtoyez au quotidien. En libéral, les journées sont plus solitaires, puisque vous vous déplacez seule au chevet du patient.

Le salaire

L’une des raisons qui poussent les infirmières à exercer en libéral est l’avantage pécuniaire que cette profession offre.

Ce qui peut être déstabilisant lorsque l’on passe du milieu hospitalier au libéral, c’est le fait de ne pas avoir un salaire fixe qui tombe tous les mois. Votre salaire dépend du nombre de patients que vous voyez, des soins que vous effectuez, mais aussi de vos télétransmissions. Pour être payé par la CPAM, il est impératif d’envoyer vos Feuilles de Soins Électroniques. Mieux vaut donc être bien organisé et équipé pour ne pas se retrouver dans le rouge.

L'estimation du salaire moyen des infirmières libérales en France est de 2 500 € bruts/mois ; il peut facilement monter jusqu’à 5 000 € bruts/mois.

Les conditions de diplôme et expérience

Pour devenir infirmière libérale, les intéressés doivent suivre une formation approfondie, similaire à celle d’une infirmière salariée. Pour devenir infirmière libérale, il faut obligatoirement passer le diplôme d’État d’infirmier, de niveau Bac+3. Il est composé d’une formation à la fois théorique et clinique et le cursus dure 3 ans.

Outre le diplôme ouvrant droit au métier d’infirmier, pour ouvrir votre propre cabinet et exercer en libéral, vous devez justifier de deux années d’exercice à temps plein (3200 heures) au cours des 6 dernières années, en tant que salarié auprès d’un médecin ou d’une infirmier-cadre, dans un établissement de santé ou de soins organisés (et reconnu par l’ordonnance 2003-850).

Par ailleurs, un code de déontologie des infirmiers existe depuis le 25 novembre 2016. Il comporte toutes les obligations relatives à l’exercice de la profession, le cadre des activités de soin et de prévention, de formation et d’expertise que l’infirmer est autorisé à réaliser.

L’analyse du secteur : l’offre et le besoin

Vous allez devoir d'abord déterminer le futur secteur géographique de votre installation. Etablissez une pré-sélection et démarrez vos investigations : une visite sur le lien Carto santé : http://cartosante.atlasante.fr permettra de connaître la physionomie de la zone choisie :

nombre d'infirmiers libéraux actifs,
démographie,
quantité des actes effectués et la nature des actes consommés, etc...

Allez voir la municipalité concernée : demandez un "coup de pouce" pour trouver un local, consultez le Plan Local d'Urbanisme (ou PLU) pour connaître les projets du genre nouvel E.H.P.A.D. ou autre maison de santé, les projets d'implantation de nouvelles zones d'habitations ou de centres commerciaux ...

Choisissez un emplacement judicieux, une fois la commune choisie : centre-ville ou banlieue (quartiers défavorisés...) ou zones pavillonnaires, proximité d'un supermarché, d'un médecin ou d'une pharmacie ... ce sont des facteurs importants qui pourront favoriser votre développement.

Adressez-vous à la mairie pour savoir si des aides à l’installation sont proposées et sous quelles conditions, puis, renseignez-vous sur les taxes à prévoir. L’emplacement de votre cabinet se situe-t-il dans un quartier dynamique, facile d’accès, etc … ?

Sur les Pages Jaunes, observez les professionnels de santé déjà présents dans le secteur, contrôlez le nombre de cabinets infirmiers, repérez les pharmacies, laboratoires, médecins, etc.. Analysez l’offre de soins en vérifiant aussi, la présence de structures telles que des EPHAD, SSIAD ou MSP installées dans la localité.

L’Agence Régionale de la Santé peut également vous fournir des statistiques de répartition, et vous informer sur le type de zonage adopté au secteur.

Déplacez-vous auprès des professionnels de santé pour recueillir les besoins et faire un état de la situation. Un premier contact est toujours apprécié dans une démarche de bonne éthique.

Attention, vous pouvez aussi avoir la surprise de cabinets d'IDEL, qui se situent sur d'autres communes mais qui peuvent intervenir ponctuellement ou même régulièrement sur le secteur que vous avez choisi.

Les contraintes contractuelles

En tant que remplaçante ou collaboratrice, vous établissez un contrat avec le ou la titulaire du cabinet dans lequel vous travaillez. Sur ce contrat figure très souvent une clause de non-concurrence quand le contrat arrive à son échéance.
Ainsi, si vous décidez plus tard de vous installer à votre compte dans ce secteur, cette clause vous l’interdira selon les critères définis dans le contrat (distance, durée, etc.). A vous de contrôler cette mention dans le contrat.

En tant qu’associé(e) ou titulaire de votre futur cabinet, vous êtes propriétaire de votre patientèle et vous tenez une obligation de continuité des soins.

Les conditions de zonage

Vous devez choisir une zone d’implantation pour votre cabinet d’infirmier libéral. L’installation est soumise à une régulation démographique appelée « zonage ». On distingue 3 types de zones, dont 2 soumises à des conditions particulières :

zone sous-dotée ou très sous-dotée : soumise à conditions,
zone intermédiaire : non soumise à conditions,
zone sur-dotée : soumise à conditions.

Pour savoir si une zone est « sur dotée » ou non, il est nécessaire de consulter la carte du niveau de dotation de la région souhaitée en terme d’infirmiers libéraux.

Dans une zone sur-dotée, le nombre d’infirmières libérales est déjà très important et la demande d’installation ne pourra aboutir qu’à la suite d’une cessation d’activité d’une infirmière libérale déjà installée.

A l’inverse une zone sous-dotée peut apparaître avantageuse car des mesures incitatives ont été mises en place afin d’encourager le passage en libéral. Des aides financières sont proposées par la mairie, la CPAM pour maintenir l’exercice libéral dans l’agglomération, sous conditions : aide à l’équipement, avantages ou exonérations de taxes locales, et avec des obligations : exercer en groupe, engagement sur des soins spécifiques, plafond de télétransmission de feuilles de soins électronique à atteindre.

La municipalité peut définir un zonage propre à son environnement : zone de revitalisation rurale ZRR, zone de redynamisation urbaine ZRU, zone urbaine sensible ZUS, etc.

Le financement

Vous pouvez avoir besoin d’un apport personnel ou d’emprunt bancaire pour un véhicule, le local, le matériel professionnel et informatique. Faites appel aux banques qui, pour certaines, peuvent proposer des offres dédiées à votre profession (notamment pour l’achat ou le leasing d’un véhicule).

Pour l’achat de patientèle ou d’une collaboration : un tel projet nécessite d’être en adéquation avec son « futur » associé. Vous vous engagez tel un contrat de « mariage ». Une bonne entente et une bonne organisation entre vous permettra de garantir la prospérité et la sérénité de votre entreprise.

Conseil pour votre gestion : dès le début de votre activité, placez 50% de vos recettes de côté chaque mois, pour payer vos charges.

Votre financement de départ doit tenir compte de ces charges qui tombent tous les mois.

Si vous êtes en création de cabinet et de patientèle, un budget d'une dizaine de milliers d'euros vous suffira pour pouvoir démarrer, en limitant le plus possible, tous les frais de début d'activité (cabinet infirmier, assurances, informatique ...). Sinon un petit crédit peut vous donner une bouffée d'oxygène au départ.

Par contre, si vous achetez une patientèle déjà existante, vous serez probablement contraint de faire un crédit professionnel.

La tendance actuelle est à l’installation à plusieurs.

Avec le développement des communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS), l’exercice libéral coordonné pluriprofessionnel se généralisera dans les prochaines années alors que l’exercice libéral isolé se marginalisera.

Les démarches administratives

Une fois que vous vous êtes assuré de remplir les conditions d’expérience et de diplôme et que vous avez choisi un lieu de prédilection, il vous faut effectuer des demandes auprès de divers organismes. Vous devez :

Enregistrer son diplôme d’infirmier auprès de l’Agence Régionale de Santé (ARS) ;
S’inscrire à l’Ordre National des Infirmiers ;
S’enregistrer à la Caisse Primaire d’Assurance Maladie (CPAM) locale en vue de l’obtention de la carte professionnelle de santé ;
Se déclarer dans les huit jours après la création de l’entreprise auprès du Centre de Formalité des Entreprises (CFE);
S’affilier à la Caisse autonome de retraite et de prévoyance des Infirmiers, dans les 30 jours qui suivent le début de l’exercice ;
Souscrire une assurance de responsabilité civile et professionnelle ;
Adhérer à une Association de Gestion Agréée (AGA).

Le statut juridique

Le statut juridique dépendra surtout de votre mode d’exercice : remplacement, rejoindre un cabinet ou monter le vôtre. Le statut de l’entrepreneur individuel est celui qui séduit le plus dans le secteur.

Vous pouvez donc :

être infirmier à votre compte en créant une entreprise individuelle (imposée à l’impôt sur le revenu, dans la catégorie des BNC)
créer une société, appelée SEL. Vous pouvez créer votre société seul ou avec des associés si vous souhaitez ouvrir un cabinet à plusieurs professionnels.

Quelles sont les évolutions de carrière ?

Pour entretenir ses compétences, il est important de continuer à s’informer et à se former tout au long de sa vie professionnelle, d'autant que c'est désormais obligatoire par la création du Développement Professionnel Continu (DPC).

De nombreuses passerelles existent entre les différents métiers du secteur médical. Après quelques années d’exercice comme infirmier libéral, il est tout à fait possible, soit de changer de statut et de redevenir salarié; soit de se réorienter dans des spécialités aussi vastes que la puériculture, la psychiatrie, les médecines douces, l’Éducation Nationale, ...

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